Inestabilidad crónica de tobillo

Una visión biopsicosocial dinámica

Si quieres escucharlo en formato podcast con mis comentarios al post:

¿Qué es la inestabilidad crónica de tobillo?

La inestabilidad crónica del tobillo (CAI) es una afección caracterizada por la percepción de que nuestro tobillo ceda en cualquier momento.

¿Qué síntomas muestra una persona con inestabilidad crónica de tobillo?

Si tienes la CAI es posible que presentes dolor, debilidad o rango de movimiento reducido del tobillo (ROM), además notarás inseguridad a la hora de realizar movimientos de la vida diaria como subir/bajar escaleras o incluso andar. Finalmente si has tenido esguinces recurrentes de tobillo durante más de 1 año después de la lesión inicial es muy probable que tengas inestabilidad crónica de tobillo.

¿Cuales son las causas de la inestabilidad crónica de tobillo?

Durante los últimos años se han propuestos diferentes modelos para explicar las causas del CAI:

• Modelo de inestabilidad funcional (Freaman et al., 1965).
• Modelo dicotómico de inestabilidad mecánica vs inestabilidad funcional (Trop et al., 1985).
• Modelo de insuficiencia mecánica y funcional (Hertel et al.,2002).
• Modelo de Hertel modificado (Hiller et al., 2011).
• Modelo actualizado de CAI (Hertel et al., 2019).

Vamos a analizar este último modelo que utiliza el modelo biopsicosocial (Engel et al., 1977), la teoría de los sistemas dinámicos (Wikstrom et al., 2013) y la teoría de la neuromatriz del dolor (Melzack et al, 2001) para explicar las causas de la inestabilidad crónica de tobillo.

El modelo actualizado de inestabilidad crónica de tobillo

Este modelo tiene 8 componentes principales (Figura 1):

1. Lesión primaria del tejido.
2. Deficiencias patomecánicas.
3. Deficiencias sensoriales-perceptivas.
4. Deficiencias del comportamiento motor.
5. Factores personales.
6. Factores ambientales.
7. Interacciones de componentes.
8. Espectro de resultados clínicos.

Cómo puedes observar en la figura anterior presentar o no inestabilidad crónica no es dicotómico y tampoco existe una relación de causalidad lineal entre el esguince primario de tobillo y dicha afección. Sin duda tener esguince de tobillo es el necesario para poder desarrollar un CAI sin embargo no es suficiente.

Hay que tener en cuenta que cuando se produce un esguince lateral del tobillo, además de los daños estructurales provocados por el mecanismos de lesión, se producen cambios a todos los niveles del sistema:

• Cambios bioquímicos como inflamación e hinchazón.
• Cambios funcionales como la alteración sensoriomotora.
• Cambios psicológicos y emocionales.
• Cambios contextuales.

Todos estos cambios si no tratados adecuadamente pueden conducir al individuo a desarrollar inestabilidad crónica de tobillo.

A continuación analizaremos algunas alteraciones frecuentes en personas con CAI así como posibles vías de tratamiento.

Alteración del equilibrio en personas con inestabilidad crónica de tobillo

La capacidad de integrar diferentes entradas sensoriales parece estar comprometida en CAI. En una metanánilis reciente (Song et al,2016) se investigó el control postural en dos condiciones: ojos abiertos y ojos cerrados. Los resultados indica una fuerte dependencia del sistema visual en personas con inestabilidad crónica de tobillo en comparación con los grupos controles sanos, durante tareas de equilibrio unipodal. Sin embargo aún no conocemos el mecanismo fisiológico exacto de estas diferencias. Una hipótesis de esta compensación visual podría ser producida por cambios en la actividad de a corteza somatosensorial no obstante, en un estudio reciente no se encontraron diferencias en la actividad de la corteza somatosensorial entre los grupos CAI (Needle et al., 2014).

Kinesofobia e inestabilidad crónica de tobillo

En un estudio de Houston y col. (2014) se encontró un aumento en el miedo relacionado con el movimiento y nueva lesiones de tobillo en pacientes con CAI.
El miedo al movimiento puede ser un obstaculo importante en la recuperación de CAI, para ello es necesario utilizar herramientas que permitan una exposición gradual al ejercicio con una desensibilización al estímulo fóbico.

Alteraciones reflejas e inestabilidad crónica de tobillo

Una contracción retrasada de los músculos peroneos puede producir un retraso electromecánico en la capacidad de crear una fuerza de eversión para contrarrestar la inversión del tobillo. En un metanálisis, Hoch y McKeon (2004) encontraron un retraso en el tiempo de reacción de los músculos peroneo largo y corto en respuesta a perturbaciones repentinas de inversión en pacientes con CAI. La respuesta motora retrasada puede deberse a alteraciones en la somatosensación, la velocidad de conducción nerviosa o el procesamiento central del reflejo de estiramiento monosináptico.

Debilidad muscular en pacientes con inestabilidad crónica de tobillo

Sin duda cómo readaptadores, el entrenamiento de fuerza es nuestra herramienta más potente que podemos y sabemos utilizar así que se hace necesario conocer qué debilidades musculares presentan las personas con CAI para así poder trabajarlas.

Las evidencia científica actual puede guiarnos en saber qué debilidades podemos encontrar en CAI:

• Déficits de Fuerza isométrica de eversión, inversión flexión plantar (Fraser et al., 2018).
• Déficits de Fuerza isométrica de eversión (Donnelly et al. 2017).
• Menor resistencia a la fuerza en eversión (Terrier et al., 2017).
• Déficits de fuerza concéntrica de eversión (Arnold et al., 2009; Thompson et al., 2018).
• Déficits en inversión concéntrica ( Wilkerson et al., 1997; Cho et al.,2017).
• Menor resistencia a la fuerza de flexión plantar (Gribble et al., 2009).
• Menor resistencia a la fuerza de eversión excéntrica, inversión (David et al.,2013).
• Menor resistencia a la fuerza de flexión plantar (Fox et al., 2008).
• Menor resistencia a la fuerza de dorsiflexión (McCann et al., 2017).
• Déficits en la flexión y extensión concéntrica de la rodilla McCann et al., 2018).
• Déficits de fuerza isométrica en abducción, extensión y rotación externa de la cadera (McCann et al., 2017).
• Déficits de fuerza en la flexión excéntrica de la cadera ( Negahban et al., 2013).
• Déficits de fuerza de flexión del dedo del pie (Fraser et al., 2018).

Cómo puedes observar de la larga lista anterior, es necesario una buena evaluación de la fuerza de toda la extremidad inferior en pacientes con CAI. desde la cadera hasta los dedos del pie.

Factores personales e inestabilidad crónica de tobillo

Una parte importante de este modelo es la inclusión de los factores personales, entendidos como la forma que tiene cada individuo de responder a una lesión (Snyder et al., 2008).

Desde el punto de vista biopsicosocial se subraya la importancia de la individualidad, así que por mucho que dos personas tengan la misma lesión incluso obtengan resultados similares en los diferentes tests , la probabilidad de desarrollar CAI está íntimamente ligada los factores personales:

• Los factores demográficos como la edad, el índice de masa corporal y el sexo.
• El historial médico de un paciente, incluida la presencia de comorbilidades, déficits estructurales debido a lesiones pasadas y la forma en que un individuo se ha recuperado de lesiones y enfermedades anteriores.
• Los atributos físicos de un paciente, como el nivel de fuerza y ​​acondicionamiento (es decir, fuerza y ​​flexibilidad) o la alineación esquelética (es decir, el morfotipo del pie).
• Finalmente, el perfil psicológico de un individuo, incluidas características como la autoeficacia y la ansiedad, puede desempeñar un papel importante en la respuesta a la lesión.

Factores contextuales e inestabilidad crónica de tobillo

Los factores externos al individuo que pueden afectar a la lesión se denominan contextuales o ambientales, Estos factores incluyen:

• Las expectativas sociales que el individuo percibe con respecto a la actividad física y la participación deportiva.
• Las expectativas para su papel en el hogar, la familia, el trabajo y las actividades de transporte.
• Las redes de apoyo social también pueden desempeñar un papel importante en la respuesta y recuperación de una lesión.
• El acceso de un paciente a los centros y proveedores de atención médica puede tener una gran influencia en el tipo y la frecuencia de la atención médica recibida.

Hay más factores que podríamos incluir en esta clasificación sin embargo no es objetivo de este post profundizar en cada uno de ellos.

Heterogeneidad de las personas con inestabilidad crónica de tobillo

El modelo biopsicosocial dinámico evidencia la individualidad de las personas afectadas por CAI y descarta la posibilidad de clasificaciones por subgrupos en busca de la homogeneidad de las mismas.

Existen, en efecto, infinitas combinaciones de los diferentes factores anteriormente explicados que pueden dar lugar a que el CAI emerja.

El modelo actualizado de inestabilidad crónica de tobillo explica la heterogeneidad de la presentación de la lesión a través de las interacciones de 3 construcciones conjeturales: autoorganización, ciclos de percepción-acción y neuro firma.

Principio de auto-organización y teoría de los sistemas dinámicos

Las interacciones no lineales entre las unidades individuales de un sistema dan como resultado la aparición de propiedades que no se pueden predecir sobre la base del comportamiento de las unidades individuales por sí mismas (Bittencourt et al., 2016).
Estas propiedades emergentes son el resultado de un proceso llamado autoorganización, que se rige por leyes universales. Estas leyes o reglas universales permiten la autoorganización, creando una ocurrencia espontánea de orden dentro del sistema ( Bittencourt et al., 2016). Teniendo en cuenta dicho principio, se hace evidente la imposibilidad de predecir si una persona desarrollará o no CAI a partir de una análisis analitica de cada factor. Además se subraya la imposibilidad de crear grupos homogéneos de pacientes a partir de la presencia o ausencia de estos factores dado que estos se coordinará entre ellos de forma diferente y autoorganizada.

Ciclos de percepción-acción y alteración de movimiento en personas con inestabilidad crónica de tobillo

Existe una relación cíclica entre percepción y acción, lo que significa que la percepción (entrada sensorial) influye en la acción (salida motora), y la acción afecta la percepción, y el ciclo se repite a perpetuidad. En el modelo CAI, el ciclo de percepción-acción representa la causalidad circular entre las deficiencias sensoriales y perceptivas y las de motricidad.  (Hertel et al., 2019). Esta continua retroalimentación puede provocar la perpetuación y empeoramiento tanto de los síntomas como de las alteración motoras y sensitivas. Así que se hace necesario entender dicha causalidad para poder interrumpir el circulo vicioso que llevaría a desarrollar inestabilidad crónica de tobillo.

Neuromatrix e inestabilidad crónica de tobillo

La teoría de la neuromatriz de Mezlack (2001) afirma que no hay una unica area cerebral del dolor sino que existen una serie de redes neuronales en todo el cerebro que procesan información sensorial (neurofirmas de modulación) y generan una flujo de salida (Output) de neuro firmas de acción que contribuyen a que el individuo posea un sentido de sí mismo en términos perceptivos-emocionales y produzca movimiento.

En el modelo CAI, la firma neurológica representa los patrones neuronales únicos para cada paciente que influyen en la percepción sensorial y emocional y la función motora. La neuro firma del paciente actúa como un modificador continuo del ciclo de percepción-acción. (Hertel et al., 2019)

¿Cómo puede un esguince de tobillo producir inestabilidad crónica de tobillo?

Una vez analizados los componentes del sistema por separados tenemos que entender como estos trabajan de forma conjunta y a diferentes niveles para alcanzar la homeostasis del sistema.

Ante de la lesión primaria el sistema y las neurofirmas cerebrales se encuentran en una situación de equilibrio dinámico (homeostasis). Una vez que se produce el esguince de tobillo, esto desencadena unos cambios tanto a nivel periféricos como centrales. Estos cambios afectan a todas las componentes del sistema en mayor o menor medida dependiendo del individuo y sus relaciones con el entorno. Los cambios sensoriareles y perceptivos influyen en los motores y viceversa según el ciclo percepción-acción explicado anteriormente. Estos producen cambios maladaptativos en las neurofirmas que a su vez afectan al ciclo y si mantenidos en el tiempo pueden producir alteraciones duraderas del movimiento del individuo. A su vez, dichas alteraciones de movimiento pueden hacer que el individuo sea más susceptibles a nuevos esguinces de tobillo, lo que fortalecerá los mecanismos de protección. Estos eventos recurrentes afectarán a los factores psicológicos, haciendo que el individuo evite determinados movimientos por miedo a lesionarse nuevamente que a su vez provocará la perpetuación de patrones de movimientos alterados. Incluso una vez curado el tejido estas alteraciones sensorio-motora pueden seguir estando presente si no se interviene de forma adecuada sobre la mismas.

Rompiendo la dicotomía entre personas recuperada y CAI

El espectro de resultados

Tenemos que tener en cuenta que la presencia de todos los factores anteriormente mencionados no produce solo 2 únicos resultados, es decir estar completamente recuperado o tener una inestabilidad crónica de tobillo, sino que ofrecen una serie de posibles condiciones entre estos dos extremos.

Podemos en efecto encontrar personas completamente asintomáticas (sin dolor) sin embargo con una reducida funcionalidad o percepción de seguridad.

Si nos acercamos al extremo negativo podemos encontrar personas con cambios sensorio-perceptivos importantes, con dolor y incluso modificaciones de sus actividades diarias o relaciones interpersonales.

Además hay que tener en cuenta que la persona está en un equilibrio dinámico entre los dos extremos y que cualquier cambio dentro de los componentes del sistema puede romper el equilibrio a favor de una u otra condición. Por ejemplo, un nuevo esguince de tobillo, podría reactivar el ciclo negativo que desplazaría el sistema hacia un nuevo estado de equilibrio hacia el extremo del CAI.

Conclusiones y aplicaciones prácticas

En este post hemos presentado un modelo que nos puede servir como marco teórico para evaluar y recuperar las personas con inestabilidad crónica de tobillo.

Se subraya la necesidad de individualización tanto en la valoración como en el tratamiento de personas con CAI.

Además se reconoce la importancia de analizar los factores en su conjunto y no por separado dado que esto podría llevarnos a soluciones reduccionistas y ineficientes.

Finalmente se deja patente la importancia de utilizar un enfoque biopsicosocial dinámico, para entender la complejidad de la lesión deportiva y poder así ofrecer un servicio de mayor calidad a nuestros clientes.

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Si quieres aprender cómo llevar estos conocimientos a tu práctica profesional como entrenador/readaptador/fisioterapeuta aqui tengo algo que puede ayudarte:

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